實(shí)例分析：影像學(xué)在精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)診療中的重要性

“多兵種聯(lián)合作戰(zhàn)”的Hybrid手術(shù)室，將為更多心臟病患者帶來福音 

對于主動(dòng)脈縮窄術(shù)后，弓部褶曲畸形并發(fā)育不良，胸主動(dòng)脈瘤，外科手術(shù)是首先考慮的治療方法。但是，如果患者有中-重度阻塞性呼吸功能不全，那么接受大血管外科手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)極高。應(yīng)該如何為這類患者制定最 佳手術(shù)方案，最 大限度降低手術(shù)創(chuàng)傷和風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)又能夠?yàn)樗麄兘獬⊥茨兀?nbsp;美倫

近日，上海德達(dá)醫(yī)院黃連軍教授就接診了這樣一位病情復(fù)雜，病史長，幾十年陸續(xù)輾轉(zhuǎn)于國內(nèi)各大醫(yī)院就診的患者。她今年63歲，1968年發(fā)現(xiàn)先天性心臟病“主動(dòng)脈縮窄+動(dòng)脈導(dǎo)管未閉”，并接受了手術(shù)治療。術(shù)后26年，也就是1994年，患者持續(xù)出現(xiàn)胸悶、憋氣、聲音嘶啞，血壓增高等癥狀。復(fù)查就診并接受主動(dòng)脈DSA檢查，造影提示：主動(dòng)脈褶曲畸形伴縮窄表現(xiàn)，胸降主動(dòng)脈擴(kuò)張。 

2017年4月，上海德達(dá)醫(yī)院主動(dòng)脈CTA復(fù)查提示：主動(dòng)脈縮窄術(shù)后，弓部褶曲畸形并發(fā)育不良，胸主動(dòng)脈瘤，瘤體最寬徑50mm。此種情況，外科手術(shù)是首先考慮的治療方法。主診醫(yī)師為患者完善各項(xiàng)檢查，評估手術(shù)指征及風(fēng)險(xiǎn)，發(fā)現(xiàn)患者存在中-重度阻塞性呼吸功能不全；肺部CT提示：左肺容積減小，兩肺多發(fā)肺大泡，左側(cè)支氣管狹窄；此類情況患者接受大血管外科手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)極高。 美倫

經(jīng)過德達(dá)醫(yī)院醫(yī)療院長孫立忠教授與黃連軍教授聯(lián)合會(huì)診，認(rèn)為可以對患者實(shí)施復(fù)合手術(shù)（Hybrid 手術(shù)），即通過介入方法為患者隔絕胸主動(dòng)脈瘤；同時(shí)為避免頭臂動(dòng)脈缺血，進(jìn)行轉(zhuǎn)流（搭橋）手術(shù)。 

經(jīng)過精心準(zhǔn)備，手術(shù)在德達(dá)醫(yī)院Hybrid手術(shù)室進(jìn)行。經(jīng)過造影，證實(shí)了術(shù)前主動(dòng)脈CTA檢查結(jié)果，患者的主動(dòng)脈弓部發(fā)育異常，左側(cè)椎動(dòng)脈單發(fā)于主動(dòng)脈弓，主動(dòng)脈覆膜支架錨定區(qū)情況復(fù)雜。心外科主任劉巍為患者行“頸動(dòng)脈-左側(cè)腋動(dòng)脈轉(zhuǎn)流手術(shù)”；黃連軍教授為患者送入第 一枚主動(dòng)脈支架，精確定位單發(fā)左側(cè)椎動(dòng)脈位置，釋放后造影提示椎動(dòng)脈順行顯影，主動(dòng)脈弓部支架形態(tài)良好。擺在術(shù)者面前的另一個(gè)難題出現(xiàn)了，患者胸主動(dòng)脈瘤范圍廣，需再植入一枚支架，精確定位支架遠(yuǎn)端的位置至關(guān)重要，如果支架釋放太靠近端，則不能完全封閉瘤腔，如果支架釋放太靠遠(yuǎn)端則患者截癱的風(fēng)險(xiǎn)成倍增加。黃教授憑借極其豐富的經(jīng)驗(yàn)，選擇另一枚支架并精準(zhǔn)釋放到位。術(shù)后造影，瘤腔完全封閉，弓部支架形態(tài)良好，轉(zhuǎn)流血管通暢。整個(gè)手術(shù)過程4小時(shí)。患者術(shù)后恢復(fù)良好。 

Hybrid手術(shù)是指應(yīng)用不同的手術(shù)方式來聯(lián)合治療病情復(fù)雜的患者，以達(dá)到減少創(chuàng)傷及并發(fā)癥、一期治愈患者的目的。 大血管hybrid 手術(shù)內(nèi)容主要包括開放式外科手術(shù)和介入治療的結(jié)合，如外科手術(shù)處理升主動(dòng)脈及弓部瘤，象鼻支架處理胸降主動(dòng)脈瘤或夾層；近年對弓部瘤具有高風(fēng)險(xiǎn)的老年患者，也采用外科手術(shù)行主動(dòng)脈弓上旁路轉(zhuǎn)流術(shù)＋支架封閉弓部瘤的方法，取得成功。 

在整個(gè)治療過程中，Hybrid手術(shù)多學(xué)科部門聯(lián)合，涵蓋了介入、外科、內(nèi)科、護(hù)理、麻醉、影像、技術(shù)以及器械支持服務(wù)等部門，把原本對心臟病“分而治之”的心外科搭橋術(shù)、先心病矯治術(shù)和主動(dòng)脈替換術(shù)等與心內(nèi)科介入治療和影像學(xué)診斷等集納起來，同時(shí)實(shí)施，以求取得1＋1＞2的效應(yīng)。體現(xiàn)了以患者安全和醫(yī)療質(zhì)量為核心的理念。 

長期以來，醫(yī)學(xué)的分科越來越細(xì)，內(nèi)科、外科之間壁壘森嚴(yán)。如果各科醫(yī)各管一段，就會(huì)給病人帶來很多麻煩。例如，一個(gè)冠心病患者，出現(xiàn)多條動(dòng)脈堵塞，有的適合做內(nèi)科介入手術(shù)，有的卻需要做外科搭橋手術(shù)。病人就需要多次治療，既加重經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，又增加手術(shù)痛苦。 

然而，人是一個(gè)有機(jī)整體，臨床醫(yī)學(xué)迫切需要醫(yī)生們打破學(xué)科壁壘，實(shí)現(xiàn)“多兵種聯(lián)合作戰(zhàn)”， 多學(xué)科的聯(lián)合協(xié)作，取長補(bǔ)短，充分利用內(nèi)、外科兩種優(yōu)勢進(jìn)行治療。改變“單打獨(dú)斗”的作戰(zhàn)模式，建立一站式hybrid手術(shù)室，加速了各學(xué)科之間的交流融合。 

目前Hybrid手術(shù)廣泛應(yīng)用于多個(gè)學(xué)科領(lǐng)域，而Hybrid手術(shù)室在滿足外科手術(shù)條件的同時(shí)，還需要配備先進(jìn)的成像設(shè)備：如血管造影機(jī)（DSA）、CT或MRI等。德達(dá)醫(yī)院的Hybrid手術(shù)室就應(yīng)用全套飛利浦設(shè)備和系統(tǒng)，通過跨科室、多模態(tài)、跨設(shè)備的整合診斷方案，增強(qiáng)醫(yī)生對于精準(zhǔn)診斷的信心。CT,MR,超聲,血管機(jī)、監(jiān)護(hù)儀相結(jié)合，為疾病解決提供整體方案。應(yīng)用星云工作站，實(shí)現(xiàn)3D交互式閱片，獲得更全面精準(zhǔn)的臨床信息。同時(shí)飛利浦多模態(tài)診療方案系統(tǒng)，可以對疾病進(jìn)行多模態(tài)診斷，從而驗(yàn)證診斷精準(zhǔn)度。上述多系統(tǒng)的聯(lián)合應(yīng)用極大地降低了醫(yī)患溝通成本。病人不用反復(fù)、多次、低效地前往醫(yī)院只為進(jìn)行某一項(xiàng)單獨(dú)檢查。 

隨著中國老齡化程度加劇，疾病譜發(fā)生了很大的改變。心血管疾病以其居高不下的發(fā)病率、排名第 一的高死亡率成為老年人的“健康殺手”，且大有年輕化態(tài)勢。而且很多人都同時(shí)患有多種心血管疾病和其他疾病，手術(shù)實(shí)施難度大，那么隨著“多兵種聯(lián)合作戰(zhàn)”的Hybrid手術(shù)室的推廣，將會(huì)為更多心臟病患者帶來福音！